Prowadzenie ciąży i pełna diagnostyka tego okresu
Ciąża jest wyjątkowym dla każdej kobiety i zadziwiającym z punktu widzenia nauki okresem w życiu człowieka. W organizmie matki zachodzą zmiany niespotykane w żadnej innej sytuacji, umożliwiające rozwój nowego życia. Ten okres wymaga szczególnej uwagi i nadzoru ze względu na rozwijający się płód i niebezpieczeństwa związane np. z niewłaściwym odżywianiem czy stylem życia. Przyszłej mamie towarzyszą nierzadko objawy charakterystyczne dla tego okresy takie jak nudności, zgaga, obrzęki czy zaparcia. Wymaga ona również regularnej opieki i badań kontrolnych w celu zapobieżenia powikłaniom ciąży takim jak np. anemia, cukrzyca ciężarnych, czy nadciśnienie.
Proponujemy przyszłym mamom pełna opiekę lekarską w tym okresie od badań biochemicznych do diagnostyki genetycznej płodu. Zapraszamy na kompleksowe wizyty położnicze, które pozwolą zaoszczędzić Ci czas i pieniądze. W SOFIMEDZIE wykonasz wszystkie niezbędne badania i otrzymasz fachową pomoc.
Rekomendacje Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu:
ODŻYWIANIE
Racjonalne odżywianie w ciąży jest niezwykle istotnym czynnikiem warunkującym prawidłowy rozwój płodu oraz stan zdrowia matki.
W populacji kobiet:
• z przedciążowym BMI <19,8 (niedowaga) przyrost masy ciała w ciąży może wynieść 12,5-18 kg
• z przedciążowym BMI od 19,8 do 26 (prawidłowa masa ciała) przyrost masy ciała może wynieść 11,5-16 kg
• z przedciążowym BMI 26-29 (nadwaga) przyrost masy ciała może wynieść 7-11,5 kg
• z przedciążowym BMI >29 (otyłość) przyrost masy ciała nie powinien przekraczać 7 kg w przebiegu ciąży
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne kobiety ciężarnej powinno wynosić od 2200 do 2500 kcal/dobę, a w połogu 3000 kcal/dobę.
Zaleca się spożywanie produktów, które są źródłem:
• węglowodanów złożonych (kasze, pieczywo razowe, makarony, ryż, warzywa
• tłuszczu zawierającego głównie wielonienasycone kwasy tłuszczowe - kwas linolowy, linolenowy, dezoksyheksaenowy (oleje sojowy, kukurydziany, słonecznikowy, oliwa z oliwek, orzechy, ryby morskie)
• białek głównie pochodzenia zwierzęcego (mięso i jego przetwory, ryby, jaja i produkty mleczne)
• produkty zbożowe dostarczają białka o niższej wartości odżywczej
Nie ma uzasadnienia ograniczanie podaży soli kuchennej w diecie, jeśli nie występuje nadciśnienie tętnicze. Ciężarna powinna wypijać dziennie minimum 2 litry płynów, w tym około 1 litr mleka.
Istotne jest także dostateczne zaopatrzenie ciężarnej w minerały i witaminy. Przy niedostatecznym zaopatrzeniu w kwas foliowy, jod, żelazo i cynk może dochodzić do zaburzeń rozwoju płodu. Substancje te zawarte są w normalnym pożywieniu, jednakże występują znaczne różnice w ich występowaniu, jak na przykład w obszarach z niedoborem jodu konieczne jest stosowanie jodowanej soli kuchennej. Ponadto każda ciężarna w Polsce powinna otrzymywać 150-200 μg/ dobę jodu w formie tabletkowej. Od 13 tygodnia ciąży zalecane jest stosowanie 25 mg żelaza.
Dodatkowe zapotrzebowanie na wapń może być pokryte przez zwiększoną ilość spożywanego mleka lub jego przetworów z tzw. pełnej objętości, tj. bez usuwania serwatki.
Zaleca się spożywanie preparatów kwasu foliowego w ilości 0,4 mg/dobę w okresie przedkoncepcyjnym. U kobiet, które urodziły w przeszłości dziecko z wadą cewy nerwowej dawka ta powinna wynieść 4 mg/dobę. Suplementacja witaminowo-mineralna powinna podlegać indywidualizacji i zmianom w zależności od nawyków żywieniowych i przynależności do grupy ryzyka. Nie ma naukowych dowodów wskazujących na bezwzględną potrzebę podawania ciężarnym witamin, substancji mineralnych i mikroelementów.
Istotne jest wyłonienie grup ryzyka, w których mogą występować niedobory żywieniowe:
• ciężarne bardzo młode lub z licznymi ciążami następującymi po sobie w krótkich okresach czasu
• ciężarne wywodzące się z niekorzystnych środowisk socjoekonomicznych
• ciężarne z przewlekłymi schorzeniami, które powodują ograniczenie wchłaniania
• ciężarne z niedoborem masy ciała i niedostateczną podażą substancji odżywczych
• ciężarne ze specyficznymi nawykami żywieniowymi (wegetarianki, weganki, itp)
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Nie zalecane:
• hipertermia – sauna, ekstremalny wysiłek fizyczny • aktywność obarczona dużym ryzykiem urazów, np.: narty, surfing, jazda konna, na rolkach, łyżwach, itp. • ogólne: poziom aktywności fizycznej w ciąży niepowikłanej musi ulegać obniżeniu! Podejmowanie „de novo” aktywności fizycznej lub zwiększanie jej podczas ciąży jest przeciwwskazane.
Główne zagrożenie związane z wysiłkiem fizycznym polega na podwyższeniu ryzyka porodu przedwczesnego!
Poza tym rozważa się następujące czynniki ryzyka wynikające z nadmiernego wysiłku fizycznego:
• dla płodu: zaburzenia przepływu matczyno-łożyskowego, hipertermia, odwodnienie, ograniczenie wymiany matczyno-płodowej i zaburzenia wzrastania
• dla matki: urazy, nadmierne zmęczenie, omdlenia, rozluźnienie stawów (szczególnie kręgosłupa)
PRACA ZAWODOWA
Szczególną uwagę należy zwrócić na czynniki szkodliwe związane z zanieczyszczeniem chemicznym środowiska, promieniowaniem elektromagnetycznym, hałasem, obsługą urządzeń będących w ruchu. Ponadto przeciwwskazana jest praca w godzinach nocnych, dłuższa niż 8 godzin dziennie, znacznie obciążająca fizycznie lubi psychicznie oraz praca w wymuszonej pozycji. Konieczne jest zwrócenie uwagi pacjentki na możliwość zmiany stanowiska pracy, a nawet odsunięcie od aktywności zawodowej, jeśli uzasadnia to stopień zagrożenia lub przepisy prawa.
PODRÓŻE
Prawdopodobnie podróżowanie podczas ciąży nie ma istotnego wpływu na jej przebieg. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, iż w przypadku wystąpienia urazów mechanicznych niekorzystne skutki dla organizmu mogą być znaczące. Podczas długotrwałej podróży konieczna jest możliwość zmiany pozycji ciała oraz krótkich przerw. Czynnikiem niekorzystnym, szczególnie w przypadku długotrwałych podróży mogą być mikrourazy, wibracje. Nie zaleca się podróży do krajów tropikalnych, ze względu na wysoką temperaturę zewnętrzną oraz możliwości zakażeń nietypowymi patogenami. Pacjentkę wybierającą się w długą podróż samolotem należy poinformować o konieczności zastosowania leków wspomagających układ krążenia (zmniejszających zastój w naczyniach żylnych) lub specjalnych pończoch uciskowych.
W czasie podróży samochodem zalecane jest zapinanie pasów bezpieczeństwa!
Ciężarnym w końcowych tygodniach ciąży należy odradzić dłuższe podróże, ze względu możliwość wystąpienia porodu. Przed planowaną podróżą po 32 t.c. pacjentka powinna upewnić się, czy zostanie wpuszczona na pokład samolotu.
POŻYCIE SEKSUALNE
Ciąża o przebiegu prawidłowym nie stanowi przeciwwskazania do aktywności seksualnej. W przypadku infekcji w drogach rodnych lub moczowych kontakty seksualne mogą zwiększać ryzyko poronienia, i porodu przedwczesnego. Podobne ryzyko mogą nieść ze sobą zbliżenia w przypadku niewydolności szyjki macicy, łożyska przodującego, poronienia zagrażającego i zagrażającego porodu przedwczesnego, ciąży mnogiej.
POSTĘPOWANIE PRZY OBJAWACH TOWARZYSZĄCYCH CIĄŻY
1. Nudności, wymioty, ślinotok, zaburzenia żołądkowo jelitowe
Występują w wyniku podrażnienia układu autonomicznego u około 50 do 70% ciężarnych, przede wszystkim z rana; od 4 i około 14 tygodnia ciąży najczęściej ustępują. Duży wpływ na ich występowanie ma czynnik emocjonalny.
Postępowanie: dieta lekko strawna, częste i nieobfite posiłki, ochrona stanu emocjonalnego kobiety. Ewentualnie leki z grupy ataraktyków i przeciwhistaminowych, witamina B6.
2. Zgaga
Może dotyczyć całego okresu ciąży. Jest wynikiem refluksowego drażnienia przełyku będącego konsekwencją wzrostu ciśnienia wewnątrz żołądka i zmian hormonalnych.
Postępowanie: neutralizacja treści zarzucanej do przełyku, dieta: mała ilość węglowodanów, napoje w tym gazowane, unikanie tłustych posiłków oraz używek i czekolady.
3. Zaparcia
Pojawiają się często od początku ciąży i trwają do jej ukończenia. Są wynikiem wydłużenia pasażu żołądkowo jelitowego pod wpływem działania progesteronu oraz zwiotczenia mięśni dna miednicy.
Postępowanie: dieta obfita w błonnik, duże ilości płynów, ograniczenie przypraw i używek (kawy), białego pieczywa, ziemniaków, makaronu.
Preparaty farmakologiczne: pochodzenia roślinnego pobudzające perystaltykę oraz środki zmiękczające treść jelita.
4. Obrzęki
Pojawiają się głownie w drugiej połowie ciąży: są na ogół nieznaczne i dotyczą kończyn dolnych i dłoni, rzadziej są uogólnione.
Przyczyną ich występowania jest utrudniony odpływ żylny, nadmiar wody i soli w organizmie, ale dokładnie ich etiologia nie jest poznana. Na ogół ustępują po odpoczynku nocnym.
Postępowanie: należy stosować odpoczynek z uniesieniem kończyn dolnych. W przypadku obrzęków uogólnionych należy monitorować ciśnienie tętnicze oraz białkomocz.
5. Żylaki, guzki około odbytnicze.
Żylaki, zwłaszcza w zakresie kończyn dolnych, sromu i około odbytnicze są wynikiem zastoju żylnego, wzrostu ciśnienia śródbrzusznego oraz czynników hormonalnych. Objawy te dotyczą około 25% ciężarnych, częstość ich wzrasta z wiekiem oraz ilością ciąż.
Postępowanie: odpoczynek, unikanie wysokich temperatur, likwidacja zaparć, leczenie uciskowe (pończochy elastyczne) , środki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym, znieczulającym.
6. Krwawienia W pierwszych tygodniach ciąży
w okresie przypadających miesiączek może pojawić się kilkudniowe plamienie. Jest to objaw przemijający, nie wymaga leczenia, należy go wyjaśnić ciężarnym.
7. Wzmożona wydzielina pochwowa
Wydzielina zawiera śluz szyjkowy oraz złuszczone komórki nabłonka pochwy. Jest ona koloru biało szarego spowodowana bodźcami hormonalnymi . Po diagnostyce nie wymaga leczenia.
8. Częste oddawanie moczu
Działanie hormonalne (estrogenów i progesteronu) powoduje przekrwienie układu moczowego a powiększona macica uciska na pęcherz moczowy. Tak zmienione warunki podrażniają receptory pęcherza, w wyniku czego dochodzi do częstomoczu. Po wykluczeniu infekcji dróg moczowych nie wymaga leczenia.
9. Bolesność gruczołów sutkowych
Jest wynikiem sytuacji hormonalnej. Wymaga rzeczowego poinformowanie ciężarnej o objawach towarzyszących prawidłowemu przebiegowi ciąży. W razie uporczywych bólów można stosować łagodne środki przeciwbólowe (paracetamol).
10. Zmęczenie, drażliwość, objawy duszności
Uczucie zmęczenia, drażliwość, ogólne osłabienie pojawia się u 40% ciężarnych od początkowych tygodni ciąży i trwa do około 20tyg. Nie wymaga leczenia poza psychoterapią, wytłumaczenia ciężarnym ich odmiennego stanu.
11. Ból pleców
Dotyczy około 50% ciężarnych w drugiej połowie ciąży i jest spowodowany nadmierną lordozą, uciskiem zwiększającej objętość macicy na otaczające tkanki oraz czynnikami hormonalnymi (relaksyna, estrogeny)
Postępowanie: okresowa zmiana pozycji ciała w czasie pracy. Sporadycznie łagodne środki przeciwbólowe po wykluczeniu zagrożenia porodem przedwczesnym.
12. Rozstępy ciążowe skóry
Rozstępy są wyrazem działania hormonalnego. Nie ma radykalnych środków likwidujących ich występowanie.
13. Przebarwienia ciążowe skóry
Przebarwienia w zakresie twarzy, brodawek sutkowych, krocza i okolicy odbytu są wynikiem odkładania melaniny w tych miejscach. Nie są znane metody zapobiegania. Należy informować o większej wrażliwości skóry na działanie promieni słonecznych.
WIZYTY LEKARSKIE I BADANIA W CIĄŻY PRAWIDŁOWEJ
Do 10 t.c. – pożądane jest aby pierwsza wizyta odbyła się między 7 a 8 t.c
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie we wzierniku i zestawione.
3. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
4. Badanie cytologiczne.
5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
6. Badanie piersi.
7. Określenie wzrostu i masy ciała.
8. Ocena ryzyka ciążowego.
9. Kształtowanie zdrowego stylu życia.
Badania obowiązkowe:
1. Grupa krwi i Rh.
2. Przeciwciała odpornościowe.
3. Morfologia krwi.
4. Badanie ogólne moczu.
5. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo.
6. VDRL.
Badania zalecane:
1. Konsultacja lekarza stomatologa.
2. Badanie HIV, HCV, badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG i IgM), różyczki.
11 – 14 t.c.
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie we wzierniku i zestawione.
3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
4. Pomiar masy ciała.
5. Ocena ryzyka ciążowego.
6. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
7. Kształtowanie zdrowego stylu życia.
Badania obowiązkowe:
1. Badanie ultrasonograficzne.
Badania zalecane:
1. Badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (test podwójny – PAPP-A+HCG)
2. Badanie ogólne moczu.
15 – 20 t.c.
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie ginekologiczne (we wzierniku i zestawione).
3. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
5. Pomiar masy ciała.
6. Ocena ryzyka ciążowego.
7. Kształtowanie zdrowego stylu życia.
Badania obowiązkowe:
1. Morfologia krwi.
2. Badanie ogólne moczu.
3. Przeciwciała anty-Rh.
Badania zalecane:
1. Badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (test potrójny – HCG, Estriol, AFP)
21 – 26 t.c.
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie we wzierniku i zestawione.
3. Ocena czynności serca płodu.
4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
5. Pomiar masy ciała.
6. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
7. Ocena ryzyka ciążowego.
8. Kształtowanie zdrowego stylu zdrowia.
Badania obowiązkowe:
1. Badanie stężenia glukozy po doustnym podaniu 75g glukozy (w 24-28 t.c.).
2. Badanie ultrasonograficzne.
3. Badanie ogólne moczu.
Badania zalecane:
1. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze – badanie w kierunku toksoplazmozy .
27 – 32 t.c.
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie we wzierniku i zestawione.
3. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
4. Ocena czynności serca płodu.
5. Pomiar ciśnienia tętniczego we krwi.
6. Pomiar masy ciała.
7. Ocena ryzyka ciążowego.
8. Przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa.
Badania obowiązkowe:
1. Morfologia krwi.
2. Badanie ogólne moczu.
3. Przeciwciała odpornościowe.
4. Badanie ultrasonograficzne.
• zaproponować podanie immunoglobuliny anty-D kobietom Rh ujemnym bez przeciwciał anty-D w 28-30 t.c.
33 – 37 t.c.
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie położnicze.
3. Ocena wymiarów miednicy.
4. Badanie we wzierniku i zestawione.
5. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
6. Ocena czynności serca płodu.
7. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
8. Badanie piersi.
9. Pomiar masy ciała.
Badania obowiązkowe:
1. Badanie ogólne moczu.
2. Morfologia krwi.
Badania zalecane:
1. W grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia: VDRL, HIV, HCV.
2. Posiew w kierunku paciorkowców hemolizujących.
38 – 39 t.c.
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie położnicze.
3. Ocena czynności serca płodu.
4. Pomiar ciśnienia tętniczego.
5. Pomiar masy ciała.
Badania obowiązkowe:
1. Badanie ogólne moczu.
po 40 t.c.
1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie położnicze.
3. Badanie we wzierniku i zestawione.
4. Ocena czynności serca płodu.
5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
6. Pomiar masy ciała.
Badania zalecane:
1. Badanie ultrasonograficzne z oceną masy płodu.
2. Badanie KTG.
Szczepionki w ciąży
BCG*:
Nie stosować
Nie określono bezpieczeństwa stosowania w ciąży
Cholera:
Nie określono bezpieczeństwa stosowania w ciąży
Hepatitis A:
Podać jeśli wskazana
W niektórych przypadkach stosowana; skonsultuj z lekarzem
Hepatitis B:
Podać jeśli wskazana
Grypa:
Podać jeśli wskazana
W niektórych przypadkach stosowana; skonsultuj z lekarzem
Japońskie zapalenie mózgu**:
Nie stosować
Nie określono bezpieczeństwa stosowania w ciąży
Odra*:
Nie stosować***
Zakażenia meningokokowe:
Podać jeśli wskazana
Tylko przy znacznym ryzyku infekcji
Świnka*:
Nie stosować***
Doustna szczepionka przeciw polio:
Podać jeśli wskazana
Inaktywowana szczepionka przeciw polio:
Podać jeśli wskazana
W normalnych warunkach należy unikać
Wścieklizna:
Podać jeśli wskazana
Różyczka*:
Nie stosować***
Tężec, dur brzuszny:
Podać jeśli wskazana
Nie określono bezpieczeństwa stosowania w ciąży
Ospa:
Nie stosować
Ospa wietrzna*:
Nie stosować
Żółta febra:
Podać jeśli wskazana
Unikać, chyba że występuje wysokie ryzyko
* Szczepionka żywa, nie stosować w ciąży.
** W sprzeczności z zaleceniami WHO, inne doniesienia wykazują, że szczepionka zarówno jest przeciwwskazana w ciąży jak i może być podawana w ciąży.
*** Unikać zajść w ciążę przez 3 miesiące po podaniu szczepionki.
